Plano de Saúde negou exame ou cirurgia? Saiba como reverter essa decisão na Justiça
- Alex Castiglioni
- 20 de jul.
- 3 min de leitura
Receber o diagnóstico de um problema de saúde já é um momento de grande fragilidade. Agora, imagine ter a indicação médica de um tratamento, cirurgia ou exame urgente e, ao acionar o plano de saúde pelo qual você paga rigorosamente em dia, receber uma negativa de autorização.
Infelizmente, essa é uma das práticas abusivas mais comuns no Brasil. Os planos de saúde frequentemente usam desculpas burocráticas para negar cobertura, visando apenas o lucro. Mas a boa notícia é: a Justiça brasileira é rigorosa contra esses abusos e o Código de Defesa do Consumidor está do seu lado.
Neste artigo, explicamos os seus direitos e o que você deve fazer se o seu plano de saúde negar o seu tratamento.
As desculpas mais comuns (e ilegais) dos Planos de Saúde
Para negar um procedimento, as operadoras costumam usar argumentos padrão. Os mais frequentes são:
"O procedimento não consta no rol da ANS": A Justiça já pacificou o entendimento de que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo ou tem exceções garantidas por lei. Se o médico atesta que o tratamento é essencial e não há substituto tão eficaz, o plano é obrigado a cobrir.
"Doença preexistente ou carência": Em casos de urgência e emergência (risco de morte ou lesão irreparável), o período de carência cai para apenas 24 horas.
"Tratamento experimental ou off-label": Quem define o tratamento adequado é o médico que acompanha o paciente, e não o plano de saúde. Se há base científica e prescrição médica, a operadora não pode interferir na conduta médica.
O Plano negou. O que devo fazer imediatamente?
Se você recebeu um "não" da sua operadora, não entre em desespero e não aceite a decisão como final. Siga este passo a passo:
Passo 1: Exija a negativa por escrito. É um direito seu (Resolução Normativa nº 319 da ANS). O plano tem até 24 horas para fornecer um documento por escrito justificando o motivo da recusa. Guarde também os protocolos de ligação.
Passo 2: Peça um laudo médico detalhado. Peça ao seu médico um relatório minucioso explicando a sua doença, a necessidade urgente do procedimento solicitado e os riscos que você corre se não realizá-lo rapidamente.
Passo 3: Procure um advogado especialista em Direito do Consumidor. Não perca tempo tentando resolver sozinho na ouvidoria se o caso for urgente.
A força da Liminar e a Indenização por Danos Morais
Com a negativa por escrito e o laudo médico em mãos, um advogado pode ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência). O juiz analisa o caso rapidamente — muitas vezes em questão de horas — e pode obrigar o plano de saúde a autorizar e custear o tratamento imediatamente, sob pena de multas diárias altíssimas.
Além de garantir a sua saúde, a Justiça entende que a recusa indevida de cobertura médica gera angústia e sofrimento ao paciente, ultrapassando o mero aborrecimento. Por isso, as operadoras costumam ser condenadas a pagar indenização por danos morais.
Não coloque a sua vida em espera
Se o seu plano de saúde está criando barreiras para a sua recuperação, faça valer os seus direitos. O escritório Alex Castiglioni Advogado atende em Parque Residencial Laranjeiras (Serra-ES) e possui atuação firme e ágil contra os abusos das operadoras de saúde, buscando liminares para resguardar o que você tem de mais precioso: a sua vida.
